纵隔成形

1953年首次古书华盛顿邮报了脊髓小花( Aortic valve，AV)切除术，随着MRI心动图的能用及对AV验尸、流行病学认知、AV与脊髓叶面亲密关系的有控制系统，使得对AV及脊髓叶面的其发展获得了超越，以外该类切除术的术后早、中期肾特性已受益负责任，并逐步带进小花表皮切除术的不可或缺一组之外。

AV与脊髓叶面的验尸及相互亲密关系

1．特性上皮细胞

脊髓叶面由3个袋圆锥形膨出的脊髓湛一组，其中仅限于了AV、脊髓小花环中(Aortic annulus，AA)和左、右突起颈动脉口部，其上界为湛管山脚( Sinutubular junction，STJ)，下界为脊髓小花环中，此小花环中与验尸上的脊髓小花环中（为小花茸叶面附着虹，黄绿色腰带样，也称心室一脊髓连接部Aortoventricular junction，AVJ)各有不同，AA是1个通过AVJ3个北坡的虚拟环中。以上几个之外一组了1个特性上皮细胞，共同不良影响AV的紧致解析几何特征及特性。

千分之AV国土面积所称数共约(2.02±0.52) cm2／m2，舒张期校正AA直径共约共约(23.4±1.2)mm，湛部共约(22.4±1.7)mm，湛管山脚共约(18.9±0.9)mm．以上均为成人倍数，女性倍数稍小，还有其他的华盛顿邮报较上述倍数偏高，但湛部> 40 mm、AA> 25mm负责任是不断扩大的。

深刻理解这个特性上皮细胞，不仅对交谈AV结构上有希望，同时在流行病学（众所周知慢性肿瘤）下，此上皮细胞也才会相互不良影响，切除术时须对AV及脊髓同期出口执行。

2．几个不可或缺方法论：

AV必须相对（Effective height）：所称AV对合虹与AA平面之间的第二大垂直距离，成年人较长时间倍数共约9—10 mm，此倍数可作为衡量AV脱垂的的一个不可或缺参数。

小花茸活动度( Valve mobility)：所称AV一般来讲虹阔度与小花环中高约的比倍数，比倍数越大小花茸活动度越大。此方法论预设了脊髓小花关停不全( Aortic insufficiency，AI)及脊髓不断扩大的亲密关系，也说明了对AVJ的出口执行，需用AI、增大AV必须对合。

对合储备（Coaptation reserve）：较长时间AV必须对合深度共约2—6 mm，如果小花环中直径共约较长时间，必须对合深度2 mm亦可维持较长时间的AV对合。这个方法论说明了各有不同群体脊髓不断扩大某种程度与AI某种程度的不也就是说现象，因其各有不同群体有各自各有不同的对合虹阔度。

AI的流行病学认知及描述

收缩期的跨小花压差驱使AV开放日，心脏由跨距盖的湛部通过相对窄小的STJ时，有之外血液逆流，在湛部构成涡流，以防止收缩期小花茸与脊髓小花的交谈（增大AV与脊髓壁的撞击和摩擦、防止AV遮掩突起湛），同时构成湛部的不断扩大将机械能生成为势能，以便舒张期提供AV关停的推进力，上述上皮细胞的一个或多个之外起因肿瘤，就意味著引致AI。

由各有不同肿瘤所致的升脊髓不断扩大是引致AI的不可或缺选择性之一，AV才会随颈动脉不断扩大而生长、小花茸国土面积减小，如切除术只单纯任时颈动脉不断扩大，意味著术后有AV脱垂的起因。

流行病学上常见肿瘤，如：脊髓不断扩大、小花表皮退行性变异、风湿、感染、绒毛样变异、脊髓地下层等，都可引致AI的起因，进而十二所称肠舒张期压力增大，心脏由代偿到失代偿，心输出量增大至心力衰竭。

MRI心动图仍然是描述AI的合理来进行，可预设AI起因的选择性及肿瘤，并对切除术的必要性及术后意味著的AI开刀特别强调预判，常见的各看做、半定量分析基准仅限于：反流束跨距/LVOT跨距度比、反流束国土面积/LVOT国土面积比、验尸反流口国土面积等。Lansac等依据AI有否偏心分Type I、Type II，再依据脊髓叶面各有不同部位不断扩大及小花茸肿瘤（有否有脱垂、挛缩、接合处等）分出共通点。

而更是为通用的是Khoury等的形态学法，类似Caren-tier对二尖小花关停不全选择性形态学的控制系统，主要依据AV有无肿瘤及小花表皮活动度来形态学：Type I小花茸特征及活动度也就是说较长时间，小花环中有不断扩大；Type II小花茸有肿瘤及活动度减小，如脱垂；TypeIII小花茸有肿瘤及活动度增大，如小花表皮挛缩、陈腐。

Type I可细分为4个共通点，la湛管山脚及其以攀升脊髓有不断扩大；lb湛部及湛管山脚有不断扩大；Ic AVJ有不断扩大；Id小花表皮接合处。切除术所称征及术固定式

1．切除术所称征

AI某种程度、病人有乙型肝炎、十二所称肠射血名次（EF倍数）及心室大小仍是立即有否行小花表皮切除术的不可或缺依据，同类型2012年ECS原版范本将同样：EF倍数较长时间，AI重度乙型肝炎且十二所称肠不断扩大(舒张期中毛细管> 70mm、收缩期中毛细管>50 mm)的切除术举荐级别由Ⅱb改称Ⅱa；同时将马凡氏综合征原属升脊髓不断扩大>45 mm的切除术门槛改称>50 mm（Ia级别）。

以外的流行病学随访结果预设：选定45 mm的切除术规范意味著过于民粹主义，无法给病人促使更是佳的流行病学肾特性。对于二茸固定式AV及其他情况的脊髓不断扩大原属AI的切除术所称征，在最初ECS原版范本也有确实表达方式。

2．小花茸及小花环中切除术固定式

小花茸的脱垂和／或管圆锥形、挛缩都可引致AI，依据AV的各有不同肿瘤选项各有不同的小花茸切除术固定式。通过校正量AV的必须小花茸相对、解析几何相对，可以较好的判断小花茸脱垂的某种程度及预校正术后AI开刀的意味著性。

如何将脱垂小花茸的一般来讲虹进行合理的缩减至关不可或缺，有时候选定较长时间未脱垂小花茸作为参照，对脱垂小花茸加以出口执行；如所有小花茸均脱垂，可透过Schafers校正量器校正量小花茸必须相对，或将其发展后的小花茸对合虹出口位处脊髓叶面的西南部，用意为规范。

小花茸折叠术因其术固定式有趣易掌握、术后随访结果良好，受到之外研究者的称誉，为了避仍要术后小花茸压强过剩，持续性AI的开刀，建议在小花茸西南部进行折叠。

之外研究者认为：折叠术可破坏小花茸柔韧性及活动度，引致术后AV的重构、支气管炎加剧，进而构成AV挛缩、窄小，故而倾向选项小花茸一般来讲虹的缩短、解构术固定式；风湿性小花表皮病、再天性二茸AV小头常有小花茸挛缩、软组织、小花茸结合出口处表皮等肿瘤，引致小花茸必须对合国土面积增大引致AI，选项削薄小花茸、直角三角形切除术挛缩表皮小花茸、肺泡或人工金属材料不断扩大小花茸等术固定式，进而增大小花茸活动度和小花茸国土面积。

以外切除术后随访资料皆小花茸脱垂病例为主，结果也较小花茸管圆锥形、挛缩者为佳；对于小花茸接合处的病例，选项各有不同金属材料（戊二醛出口执行的自体肺泡最为常见，其他仅限于：盖筋表皮、硬脑（脊）表皮、牛肺泡、自体新鲜肺泡、聚四氟乙烯片等）对小花茸进行修复，但接合处直径共约>1 cm是小花茸修复术后再次AI反复的危险因素所之一，具体诱因不明，意味著与接合处出口处小花茸张力很低有关，引致修复金属材料的过快老化。

二茸固定式AV的发病叛将为1.0%-2. 5%，且其中共约有20%者出现各有不同某种程度的。二茸固定式AV的切除术有其复杂性，再依据以外普遍认可接受的Sievers-Schmidtke形态学方法将AV肿瘤分为Type 0及Type I。

对于Type 0的肿瘤出口执行与三茸固定式AV出口执行相同，对于肿瘤比叛将更是高的Type I而言，认AV之间结合乳突肿瘤某种程度而定，结合乳突肿瘤可引致小花茸以致于、牵拉、挛缩、软组织，轻微肿瘤的结合乳突可保留或作削薄出口执行，肿瘤更为严重或伴软组织时，须行结合乳突及四周小花茸的直角三角形切除术。

注意，有时候二茸固定式AV的一般来讲虹阔度与小花环中周径的比倍数是增大的，意味着小花表皮活动度有增大，且一茸小花表皮脱垂与另一茸小花表皮挛缩、管圆锥形可同时共存。另外，小花环中的不断扩大在二茸固定式AV肿瘤中更是长见，对AVJ的不断扩大换用小花环中山脚切除术是不佳的，换用Did术固定式或Yacoub术固定式更是加合理。

脊髓小花环中其发展在AV其发展政治体制中的不可或缺性已被认可，仅限于各种环中（双环中、外环中、软环中、硬环中、可不断扩大环中等）及把手的小花环中切除术已在流行病学上能用，流行病学随访及实验室研究课题结果并不多的预设：环中的精准度强于把手山脚其发展，因其可使术后AV有更是佳的心脏推进力学及小花环中其发展的倍数得注意，但选定何种特征及材质的环中更是好，仍有分歧。

Schafers等认为，人工金属材料的双环中因与AV有交谈，可持续性AV炎症至小花茸挛缩、管圆锥形，显然可用外环中更是合理。以外，其发展环中的研究课题仍着重于组织特性、心脏推进力学及构成精准度的倍数得注意等方面。

3．脊髓叶面切除术

可用人造血管壁解构湛管山脚是最初用于放射治疗AI原属脊髓不断扩大的术固定式，基于当年对AI选择性的交谈：脊髓不断扩大是引致AI最为不可或缺、普遍的诱因，绝大之外AI病人原属脊髓各有不同某种程度、一段距离（湛管山脚不断扩大占20%，湛部不断扩大占50%）的不断扩大。以外还无法统一发表意见回答：脊髓不断扩大至多少都有，是可以不用切除术干预的疑虑，解构湛管山脚要求AV解析几何特征是较长时间的。

对湛部的其发展主要能用Yacoub术固定式(Root re-modeling)及Did术固定式(Valve reimplantation)，前者将人造血管壁剪成3茸舌圆锥形，切开于AⅥ出口处，构成最初湛部并对AVJ其发展，保留小花茸原位；后者将人造血管壁实际上缝于AA出口处，AV再次刹车于人造血管壁内，构成最初AV解析几何紧致一段距离。

两种术固定式只要能必需AV解析几何特征的较长时间化，其流行病学肾特性无突出差异，Yacoub术固定式更是接近百认知圆锥形态，但Yacoub术固定式无法解决basal ring不断扩大的疑虑，有术后因basal ring不断扩大而至AI开刀的危险，Did术固定式解决了这个疑虑，但切除术更是佳困难。

上述两术固定式的改良固定式，也未能在增大AI开刀叛将、再切除术叛将方面强于传统术固定式。在选项人造血管壁直径共约方面，以外仍是个人客观性科学知识为主，缺乏客观依据，可用接近百较长时间脊髓直径共约的管道显然是合理的。

可用过小尺寸的人造血管壁意味著构成AV脱垂的共存并增大AV与脊髓壁交谈、碰撞，引致AV风化及挛缩的机才会；可用过大尺寸的人造血管壁意味著引致AI的残留。

小结

以外，AV切除术的流行病学随访相当多是有科学知识的单中心华盛顿邮报，Khoury等的随访：术后10年生存叛将为(73±5)%、仍要再切除术叛将为(86±3)%、仍要更为严重AI开刀叛将为(84 ±3)%、血栓栓塞叛将为1.10%／年、脑出血叛将为0. 23%/年、心内表皮炎起因叛将为0. 19%/年；二茸固定式AV切除术后，5年生存叛将平均82%—100%、仍要再切除术叛将共约43%~100%。

Aicher等12年的随访结果也辨识出AV切除术强于换小花术，10年仍要于小花表皮相关肝硬化叛将( Valve-related complications)为88%。Did等关于Did术固定式的随访结果：15年生存叛将为(76.5±18.0)%、仍要再切除术叛将为(97.8±5.3)%。

多种因素所仅限于：把手的错位、basal ring的不断扩大、活动性心内表皮炎、小花茸缺失过多、单纯换用山脚切除术、Typelll肿瘤等可选择引致术后AI的开刀。Yacoub术固定式及Did术固定式的能用改善了AV切除术的肾特性。

AV切除术的肾特性应有共约不差于可用生物小花置换术的结果，以外AV切除术后的早、中期随访结果相当多强于传统换小花术，但其术后的耐用性仍须长期以来随访来证实。

脊髓小花及叶面切除术已受益一定的认可，但仍面临诸多疑虑待解决，如：小花茸移除金属材料的选项出口执行，如何使切除术变异得更是有章可循，如何受益最出色的AV紧致解析几何特征，这都须要更是多客观的流行病学及实验室数据。

二尖小花切除术从开始的探索到如今带进的Ia类的术固定式，经历了近百30年，可预见脊髓小花切除术在连接获得成功的道路上必定充满艰难，但意义实质性。

本文简介于《国立台湾师范大学胸心血管壁外科华尔街日报》2015年2月第31卷第2期

原作者：魏立、李亚雄、蒋立虹、杨应南、王戈楠