无创透气辅助困难撤机气管切开患者成功撤机一例

机械持续性的撤离是一个重要的医学问题，医学上都用的撤机新方法包括：T管连续不断撤机、持续心肌正压连续不断撤机、有有感无有感序贯除此以外撤机等，现有研究主要集中在胸腔胸腔病症撤机，而对胸腔先用病症的撤机研究较少。我们运用无有感持续性（NPPV）除此以外1例胸腔先用艰难撤机病症成功撤机，现报告如下。

医学资料 病症女性，78岁，因“反复咳嗽咯腹水30+年，心累10年，思维障碍4+h”于2011年7月21日入我院急诊科，胸腔胸腔后转为门诊监护室。住院查体：T36.0℃，P100次/min，R17次/min，BP131/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志昏睡，双下肢无水肿。双胸腔叩呈圆形过清读音，双胸腔胸腔读音减低，可闻及较多哮鸣读音。血气研究：pH7.248，PaCO2100mmHg，PaO2198mmHg（FiO2100%），BE16mmol/L。胸部X线片上会慢性支胸腔炎、胸腔气肿征象，双胸腔内见模糊斑片影，右胸腔门增大，见团块影；双侧静脉少量血块。住院检验：慢性阻塞性胸腔疟疾急性更为严重期；Ⅱ型胸腔衰竭；胸腔性病症；酸碱主因；电解质紊乱，给以机械持续性、莫两沙星抗感染等疗法。21d后讫胸腔先用机械持续性疗法。胸腔先用20d后病情稳定下来，胸部X线片示斑片影转化，医学胸腔部感染评分（CPIS）4分，达撤机标准。给以连续不断胸腔先用出口处吸氧，每天根据病情尽量拉长三检修短时间。在此过程中病症每天检修短时间无明显提高，撤机仍艰难。将胸腔先用静脉气囊内气态排空，讫NPPV（S/T，IPAP20～26cmH2O，EPAP4～7cmH2O，FiO240%）（1cmH2O=0.098kPa），2d后病症胸腔稳定状态无提高，血气研究较前有恶化趋势（pH7.368，PaCO2 60.6mmHg，PaO2 69mmHg FiO240%），惟有用胶塞封住胸腔先用静脉，继续讫NPPV（S/T，IPAP 18～24cmH2O，EPAP 4～7cmH2O，FiO240%）。疗法2d后，上述情形无提高，胸腔先用出口处出现腹膜气肿，病症一般境况偏高，惟有停止NPPV，给以胸腔先用出口处有有感胸腔机除此以外胸腔，继续抗感染、祛腹水、解病者等骨髓移植疗法。15d后CPIS4分，胸腔稳定状态稳定下来，思维明了（GCS＞13），咳嗽能力2～3级，惟有直接将胸腔先用静脉刺伤，给以经鼻罩讫NPPV（S/T，IPAP14～18cmH2O，EPAP4～6cmH2O，FiO240%），并监督病症咳嗽，促成腹水试管注水，NPPV持续疗法3d后病症情形良好，惟有连续不断NPPV3d，病症鼻静脉吸氧，稳定下来出院。

讨论 医学上撤机短时间约分之二整个持续性短时间的40%，慢性疟疾病症撤机变得比较慢。因此，医学上吻合洞察病症撤机指征、时机和不合理的撤机方案具有重要意义。文献报道有有感无有感序贯策略性对慢性阻塞性胸腔疟疾急性更为严重期病症可相当大提高病症结节病。我们将该策略性应用于胸腔先用病症，超出了成功撤机的日的。针对该病症，撤机过程先后更进一步了4种新方法：（1）每天日趋拉长三脱机短时间。在超出撤机标准后，经过连续不断检修，但撤机失败，其原因为：①由于病症高龄、肥胖，胸腔功能差，持续性短时间长三，演化成胸腔机相反；②病症检修时，热水抽吸粪便，胸腔部缺少声门和上心肌的保护，直接与外间大气连通，演化成零压持续性稳定状态，胸腔泡更容易陷闭，造成胸腔负荷提高，撤机艰难。（2）无视保留胸腔先用静脉以口鼻面罩讫NPPV除此以外撤机。经疗法后，病症思维、胸腔稳定状态以及血气指标变差。其原因为胸腔先用出口处漏气太大，胸腔泡有效持续性量减低；同时由于胸腔先用静脉的存在，心肌阻力提高，为超出不合理潮气量，无有感赞成负荷高病症耐受差，持续性效率不确实。（3）拟定堵塞胸腔先用静脉后讫NPPV除此以外撤机。Quinnell等和刘玲等分别对胸腔机相反病症的胸腔先用静脉堵塞后，讫NPPV除此以外撤机的医学研究得出可相当大提高撤机成功率、生存率，缩短住ICU短时间、住院短时间，以及减低总住院费用。该病症拟定该方案2d后，病情无提高，胸腔先用出口处出现腹膜气肿和胃肠胀气等并发症，其原因是保留气切静脉提高心肌阻力，无有感赞成负荷高，病症依从性差，NPPV不佳。（4）刺伤气切静脉后讫NPPV除此以外撤机。刺伤胸腔先用静脉讫NPPV除此以外撤机，并监督病症咳嗽，促成腹水试管注水，病症最终成功撤机。成功的原因：胸腔先用静脉的刺伤，减低心肌阻力和漏气量，胸腔泡有效持续性量提高以及无有感赞成负荷所需减低，病症无有感依从性明显提高，NPPV效率才得以基本权利，以超出提高持续性和缓解胸腔肌胸腔困难的主导作用。

综上，对于撤机失败的胸腔先用病症，在有较好心肌廓清能力和胸腔部生物学疗法赞成下，可更进一步无视刺伤气切静脉后讫无有感持续性除此以外撤机新方法。

编辑： tianyusheng